Gouvernance et évaluation ESSMS : le rôle clé de la direction opérationnelle dans l'évaluation du chapitre 3

Dans le dispositif d’évaluation de la qualité des ESSMS, la gouvernance occupe une place déterminante.

L’évaluation HAS 2022 ne consiste pas uniquement à vérifier la conformité de documents ou l’existence de procédures. Elle cherche à apprécier la capacité de l’ESSMS à organiser, déployer, piloter et améliorer la qualité des accompagnements.

C’est précisément l’objet du chapitre 3 « L’ESSMS », évalué selon la méthode de l’audit système. Cette méthode met en regard ce que la gouvernance définit et ce que les professionnels mettent effectivement en œuvre sur le terrain.

Si la méthode du « traceur ciblé » (chapitre 2) part du terrain et remonte vers la gouvernance (professionnels → processus → gouvernance), l’évaluation du chapitre 3 évalué selon la méthode de l’audit système fait l’inverse (gouvernance → organisation/processus → professionnels) : elle va de la gouvernance aux professionnels en passant par les processus et l’organisation

Pour une direction, l’enjeu est donc majeur : il ne suffit pas d’avoir défini une politique qualité ; il faut pouvoir démontrer qu’elle est comprise, déployée et maîtrisée sur le terrain, suivie et améliorée.

Cela se traduit dans les questionnement de l’évaluateur qui ne doit pas simplement demander à la direction :

« Est-ce que vous faites cela ? »

Il doit pouvoir reconstruire le système :

1. Qu’avez-vous décidé ?
   2. Pourquoi ?
   3. Comment l’avez-vous organisé ?
   4. Avec quels moyens ?
   5. Comment avez-vous communiqué ?
   6. Comment vérifiez-vous que cela fonctionne ?
   7. Que faites-vous lorsque cela ne fonctionne pas ?

C’est une approche beaucoup plus proche de l’audit de système de management que d’un simple entretien avec un directeur.

Définition de la « GOUVERNANCE » selon la HAS

La gouvernance est l’ensemble des acteurs qui disposent d’une responsabilité de décision, de pilotage, d’organisation ou d’encadrement sur l’ESSMS, incluant la direction, l’encadrement et, selon les sujets, le siège ou les représentants de l’organisme gestionnaire, avec la présence indispensable d’un responsable opérationnel connaissant le fonctionnement quotidien de la structure.

Par exemple, pour un EHPAD indépendant, elle pourra essentiellement être constituée du directeur et de l’encadrement. Pour un établissement appartenant à un groupe ou à une association gestionnaire, certaines décisions peuvent relever du siège, tandis que le directeur reste le responsable opérationnel local.

La gouvernance n’est pas nécessairement située au même endroit que l’ESSMS

C’est particulièrement intéressant pour les groupes, associations ou gestionnaires multisites.

La FAQ HAS dit expressément que peuvent être mobilisés :

• la direction ; 
• l’encadrement ; 
• le siège ; 
• le conseil d’administration, 

en fonction des thématiques traitées. 

Cela signifie qu’il peut exister une gouvernance distribuée.

Par exemple :

Groupe gestionnaire

Siège
→ stratégie RH
→ politique qualité
→ achats
→ numérique
→ gestion des risques

Direction ESSMS
→ déclinaison locale
→ organisation quotidienne
→ management

Cadres
→ mise en œuvre opérationnelle.

Dans ce cas, demander uniquement au directeur :

« Quelle est votre politique RH ? »

peut être méthodologiquement insuffisant s’il n’a pas la responsabilité de cette politique.

L’évaluateur doit identifier où se situe réellement la responsabilité de chaque processus évalué.

Mais la HAS pose une limite : le responsable opérationnel doit être présent

C’est probablement la phrase la plus importante de la FAQ.

Même si le siège ou le conseil d’administration intervient dans la gouvernance, la HAS exige qu’un responsable opérationnel ayant la responsabilité de l’organisation et du fonctionnement quotidien de la structure soit présent. 

Pourquoi ?

Parce que l’audit système ne cherche pas seulement à connaître la politique du gestionnaire.

Il cherche à savoir comment cette politique devient une organisation réelle dans l’ESSMS évalué.

On pourrait donc distinguer :

Gouvernance stratégique
→ « ce que nous voulons faire »

Gouvernance opérationnelle
→ « comment nous l’organisons ici »

Professionnels
→ « comment nous le faisons réellement »

C’est précisément cette articulation que l’évaluation doit vérifier.

1. La gouvernance opérationnelle est au cœur du système qualité

Le référentiel HAS 2022 est structuré autour de trois chapitres :

1. la personne accompagnée ;
2. les professionnels ;
3. l’ESSMS et sa gouvernance.

Le chapitre 3 analyse la capacité de l’organisation à créer les conditions nécessaires à la qualité des accompagnements.

La HAS précise que l’audit système vise à évaluer l’organisation mise en place et sa maîtrise par les professionnels sur le terrain.

La direction doit donc être capable de répondre à une question fondamentale :

Comment l’ESSMS organise-t-il son fonctionnement pour garantir la qualité, la sécurité et les droits des personnes accompagnées ?

Cette question dépasse largement la seule existence de procédures.

L’évaluateur cherchera notamment à comprendre :

• comment les décisions sont prises ;
• comment les responsabilités sont réparties ;
• comment les professionnels sont associés ;
• comment les risques sont identifiés ;
• comment les dysfonctionnements sont analysés ;
• comment les droits des personnes sont garantis ;
• comment la qualité est mesurée ;
• comment les actions d’amélioration sont suivies.

Prenons le critère 3.1.1 :

« L’ESSMS définit sa stratégie en matière de bientraitance et en partage une définition commune avec l’ensemble des acteurs. » 

L’évaluateur ne devrait pas se satisfaire d’un document intitulé Politique de bientraitance.

Il doit rechercher la chaîne :

définition → stratégie → organisation → diffusion → appropriation → mise en œuvre → évaluation → amélioration.

La gouvernance est donc jugée sur sa capacité à transformer une intention en dispositif maîtrisé.

2. L’audit système : ce que la direction doit réellement démontrer

L’audit système repose sur un regard croisé entre la gouvernance et les professionnels.

La gouvernance présente l’organisation définie et les dispositifs mis en place. Les professionnels permettent ensuite de vérifier leur appropriation et leur mise en œuvre effective.

Cette logique est essentielle.

Exemple

Une direction peut présenter une procédure de prévention de la maltraitance parfaitement formalisée.

Mais l’évaluateur pourra ensuite rechercher auprès des professionnels :

• connaissent-ils cette procédure ?
• savent-ils identifier une situation de maltraitance ?
• savent-ils qui alerter ?
• connaissent-ils les modalités de signalement ?
• ont-ils déjà été confrontés à une situation nécessitant sa mise en œuvre ?
• l’organisation prévoit-elle réellement un traitement et un retour d’expérience ?

Le document constitue une preuve de formalisation. Il ne démontre pas à lui seul l’effectivité du dispositif.

C’est précisément cette articulation entre organisation, appropriation et mise en œuvre qui donne sa portée à l’audit système.

3. Les neuf thématiques interrogent directement la gouvernance

Le chapitre 3 vise notamment à apprécier sa capacité à :

• impulser la bientraitance et l’éthique ; 
• garantir les droits des personnes accompagnées ; 
• favoriser leur expression et leur participation ; 
• organiser la co-construction et la personnalisation des projets d’accompagnement ; 
• définir une stratégie concernant l’autonomie et la santé ; 
• construire une politique de ressources humaines ; 
• piloter la démarche qualité et la gestion des risques

Cela signifie que la direction doit être en mesure de démontrer une cohérence globale du système de management de la qualité.

La question n’est donc pas uniquement :

« Avons-nous une procédure ? »

mais plutôt :

« Comment avons-nous organisé le dispositif, comment savons-nous qu’il fonctionne au quotidien et comment l’améliorons-nous ? »

4. Une gouvernance évaluée sur sa capacité à piloter, pas seulement à formaliser

Un point de vigilance important pour les directions concerne la différence entre formalisation et pilotage.

Une organisation peut disposer de nombreux documents sans pour autant démontrer une réelle maîtrise de ses processus.

À l’inverse, un dispositif simple mais effectivement déployé, suivi et amélioré peut apporter des éléments d’objectivation particulièrement pertinents.

La direction doit notamment être capable d’expliquer :

Qui ?

Qui est responsable du processus ?

Comment ?

Quelles sont les modalités concrètes de fonctionnement ?

Avec quels moyens ?

Quels professionnels, outils et ressources sont mobilisés ?

Avec quel suivi ?

Quels indicateurs ou éléments permettent de vérifier le fonctionnement ?

Avec quelle amélioration ?

Que fait l’ESSMS lorsque les résultats ne sont pas satisfaisants ?

Cette logique de pilotage est particulièrement importante pour les sujets sensibles : maltraitance, événements indésirables, plaintes et réclamations, gestion des risques, continuité d’activité ou encore gestion des compétences.

Un modele de pilotage peut se définir en 5 niveaux :

Niveau 1 — Intention

Avons-nous défini une politique / une stratégie ?

Niveau 2 — Organisation

Avons-nous défini qui fait quoi, comment et avec quels moyens ?

Niveau 3 — Déploiement

Les professionnels connaissent-ils et appliquent-ils cette organisation ?

Niveau 4 — Maîtrise

Comment savons-nous que cela fonctionne ?

Niveau 5 — Amélioration

Que faisons-nous lorsque les résultats ne sont pas satisfaisants ?

Plus on descend dans ces cinq niveaux, plus on est réellement dans l’audit système.

5. La politique qualité doit être connue des professionnels

L’un des principaux risques lors d’une évaluation est le décalage entre le discours de la gouvernance et la réalité du terrain.

La HAS précise que l’audit système est complété par un entretien avec les professionnels afin de vérifier la mise en œuvre de l’organisation présentée par la gouvernance.

La direction doit donc éviter une préparation limitée à son propre entretien.

Elle doit s’assurer que les professionnels connaissent notamment :

• les orientations qualité de l’ESSMS ;
• les procédures qui concernent leur activité ;
• les modalités de signalement ;
• les dispositifs de prévention des risques ;
• les modalités de participation des personnes ;
• les circuits de décision ;
• les dispositifs de gestion des événements indésirables ;
• les actions d’amélioration en cours.

La qualité d’une gouvernance se mesure aussi à sa capacité à faire vivre ses orientations dans les pratiques quotidiennes.

6. La gestion des risques : une responsabilité structurante de la  gouvernance

La démarche qualité et la gestion des risques constituent l’une des neuf thématiques du référentiel.

La direction doit pouvoir démontrer une démarche structurée permettant notamment :

• d’identifier les risques ;
• de les hiérarchiser ;
• de définir des mesures de prévention ;
• de recueillir les événements indésirables ;
• d’analyser les causes ;
• de mettre en œuvre des actions correctives ;
• de vérifier leur efficacité.

Un événement indésirable ne doit donc pas être considéré uniquement comme un incident à traiter.

Il peut devenir une source d’apprentissage organisationnel.

L’évaluateur cherchera notamment à identifier si l’ESSMS est capable de transformer un dysfonctionnement en action d’amélioration.

7. Les critères impératifs doivent faire l’objet d’une vigilance particulière

Le référentiel distingue 139 critères standards et 18 critères impératifs. Les critères impératifs correspondent à des exigences dont la non-satisfaction entraîne la mise en place d’actions spécifiques dans la continuité de la visite d’évaluation.

Pour la direction, ces critères doivent être intégrés au pilotage qualité avant même la programmation de l’évaluation.

Il est recommandé d’identifier :

• les critères impératifs applicables à l’ESSMS ;
• les dispositifs permettant de les satisfaire ;
• les preuves permettant d’objectiver leur mise en œuvre ;
• leur appropriation par les professionnels ;
• les éventuels écarts ;
• les actions correctives engagées.

L’objectif n’est pas de « préparer un audit ».

L’objectif est de maîtriser en permanence les exigences fondamentales relatives aux droits, à la bientraitance et à la sécurité des personnes accompagnées.

A noter : sur 18 critères impératifs 11 critères impératifs concernent le chapitre 3 la gouvernance

8. Le rôle de la direction dans la préparation de l’évaluation

Une préparation efficace ne consiste pas à constituer un dossier destiné aux évaluateurs quelques semaines avant leur arrivée.

La préparation doit permettre de vérifier la cohérence du système qualité.

À plusieurs mois de l’évaluation

La direction peut notamment :

• réaliser une auto-évaluation à partir du référentiel HAS ;
• identifier les écarts prioritaires ;
• examiner les critères impératifs ;
• actualiser le plan d’amélioration qualité ;
• analyser les événements indésirables ;
• analyser les plaintes et réclamations ;
• vérifier les dispositifs de participation ;
• associer les professionnels ;
• identifier les documents structurants ;
• vérifier la cohérence entre procédures et pratiques.

La HAS encourage d’ailleurs les ESSMS à utiliser le référentiel comme outil de pilotage de leur démarche d’amélioration continue et pour réaliser leurs auto-évaluations.

9. Ce que la gouvernance doit éviter

Certaines approches fragilisent inutilement l’évaluation.

Préparer uniquement les documents

L’évaluation repose sur les entretiens, les observations et la revue documentaire.

Le référentiel ne dit pas : « l’ESSMS doit avoir un document ».

Il dit généralement : l’ESSMS définit / organise / met en œuvre / s’assure / traite / communique.

Le document n’est donc qu’une preuve possible.

Le manuel le montre très clairement : pour chaque critère, les éléments d’évaluation combinent entretien, consultation documentaire et observation. 

Par exemple, pour la QVT, la HAS demande à la fois :

• une politique ; 
• les actions nécessaires ; 
• une communication ; 
• des documents ; 
• et éventuellement des observations permettant d’illustrer les actions réalisées. 

Donc : document ≠ conformité.

Le document démontre potentiellement que l’ESSMS a défini quelque chose.

L’entretien et le terrain doivent permettre de déterminer si cette organisation est réellement déployée et maîtrisée.

Apprendre un discours aux professionnels

Les évaluateurs recherchent la compréhension et l’effectivité des pratiques, pas une restitution standardisée.

Multiplier les procédures

Un document supplémentaire ne corrige pas nécessairement un défaut d’organisation.

Découvrir les critères impératifs quelques semaines avant la visite

Ces exigences doivent être intégrées au pilotage continu de la qualité.

Considérer l’évaluation comme un contrôle externe isolé

L’évaluation doit s’inscrire dans la dynamique d’amélioration continue de l’ESSMS.

10. Comment choisir un organisme évaluateur lorsque l’on est dirigeant ou prescripteur ?

Le choix de l’organisme évaluateur est lui-même un enjeu important.

Le cadre réglementaire prévoit que l’ESSMS fasse appel, après mise en concurrence préalable, à un organisme évaluateur répondant aux conditions réglementaires et figurant sur la liste publiée par la HAS. L’organisme doit notamment être accrédité selon la norme EN ISO/IEC 17020 et respecter le cahier des charges spécifique de la HAS.

Au-delà de l’accréditation, un prescripteur doit examiner :

1. Vérifier l’accréditation COFRAC : un prérequis indispensable.
2. Choisir un organisme qui connaît votre secteur d’activité.
3. S’intéresser aux compétences des évaluateurs et à leur formation par l’OE.
4. Évaluer la méthodologie proposée : un gage de qualité.
5. Examiner la composition de l’équipe d’évaluation.
6. Comparer les délais… mais aussi l’organisation.
7. Choisir un organisme qui accompagne réellement les établissements.
8. Ne comparez pas uniquement les prix : évaluez le rapport qualité / accompagnement.
9. S’intéresser aux références et à l’expérience de l’organisme.
10. Choisir un partenaire de confiance pour la durée.

Ces 10 pojnts sont développés largement dans notre article : Comment choisir un organisme évaluateur ESSMS ? Le guide complet pour réussir son évaluation HAS

La HAS recommande elle-même d’être attentif à l’expérience et aux compétences de l’organisme mais également des évaluateurs missionnés.

11. Le véritable enjeu pour une direction : démontrer la cohérence du système

Une évaluation HAS réussie ne repose pas sur une présentation parfaite de l’établissement le jour de la visite.

Elle repose sur une cohérence observable entre :

les orientations de la gouvernance → l’organisation → les professionnels → les pratiques → l’expérience des personnes accompagnées → les résultats → les actions d’amélioration.

C’est cette chaîne qui permet à l’évaluateur d’apprécier la maturité du système qualité.

La HAS présente d’ailleurs le référentiel comme un cadre permettant de croiser l’expérience de la personne accompagnée, les pratiques des professionnels et la dynamique impulsée par la gouvernance.

Checklist direction : êtes-vous réellement prêt ?

Avant l’évaluation, une direction devrait pouvoir répondre oui aux questions suivantes :

Question :

• Notre gouvernance maîtrise-t-elle les exigences du référentiel HAS ?
• Les critères impératifs applicables ont-ils été identifiés et sécurisés ?
• Notre politique qualité est-elle connue des professionnels ?
• Les professionnels savent-ils expliquer les principaux processus ?
• Les risques sont-ils identifiés, suivis et réévalués ?
• Les événements indésirables donnent-ils lieu à une analyse ?
• Les plaintes et réclamations alimentent-elles l’amélioration ?
• Les actions du PAQ ont-elles des pilotes et des échéances ?
• La direction peut-elle démontrer l’efficacité des actions engagées ?
• Existe-t-il une cohérence entre ce qui est écrit et ce qui est réellement pratiqué ?

Conclusion

La gouvernance n’est pas un chapitre administratif de l’évaluation HAS 2022. Elle constitue le système qui permet à la qualité de devenir effective.

Pour une direction d’ESSMS, la préparation consiste donc moins à « préparer l’audit » qu’à s’assurer que l’organisation est réellement maîtrisée, comprise par les professionnels et orientée vers la qualité de l’accompagnement.

C’est précisément cette capacité de pilotage que l’audit système vient objectiver.

Point de conformité : le contenu ci-dessus est aligné avec la méthodologie HAS actuellement publiée. La HAS a mis à jour son manuel en juillet 2025 sans modifier les objectifs, critères et éléments d’évaluation ; les références documentaires et réglementaires ont notamment été actualisées.

FAQ – Gouvernance et évaluation ESSMS

Contact & devis : Prêt à anticiper votre évaluation externe ESSMS ?

Notre équipe vous accompagne de manière fiable, bienveillante et rigoureuse.